Метод диагностики хронического панкреатита
Нозологическая форма Хронический панкреатит объединяет целый ряд заболеваний различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся прогрессирующим фазовым течением, дегенеративно-деструктивными изменениями панкреацитов с замещением их соединительной тканью и изменениям в протоковой системе, приводящими в последствии к фиброзу, экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Клинически заболевание проявляется в виде трех основных синдромов (в различной степени выраженных на разных стадиях заболевания): болевым, диспептическим и синдромом внешнесекреторной недостаточности. У некоторых больных могут также присоединяться и доминировать синдромы белково-энергетической (похудение, мышечная атрофия) или эндокринной (панкреатогенный сахарный диабет) недостаточности. Боль локализуется в верхней половине живота, как правило, без четкой локализации, однако, при преимущественном поражении головки ПЖ боль чаще бывает в правом подреберье, хвоста – в левом, а при поражении тела ПЖ боль локализуется в эпигастрии. Боли опоясывающего характера связывают с парезом поперечной ободочной кишки, что чаще встречается при остром панкреатите и не связано напрямую со степенью тяжести заболевания. Может иметь место иррадиация боли в спину, а у части пациентов она первично локализуется именно там. Болевой синдром сохраняется длительно, имеет склонность рецидивировать, однако, у 15 % больных он может отсутствовать вовсе. При дальнейшем прогрессировании заболевания со значительном уменьшении объема функционирующей ткани ПЖ болевой синдром становится менее выраженным. Как правило, боль возникает или усиливается после погрешностей в диете (прием жирной, острой пищи, алкоголя) примерно в течение получаса, что особенно характерно для стеноза протоков поджелудочной железы. Выраженность диспептического синдрома напрямую зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, поэтому некоторые авторы объединяют их. Наиболее характерны метеоризм, диарея с обильным кашицеобразным или водянистым жирным стулом, часто содержащим частицы непереваренной пищи, плохо смывающимся со стенок унитаза (стеаторея). Наличие тошноты и рвоты отражает степень тяжести заболевания и обусловлено интоксикацией при выходе в кровь панкреатических ферментов (ферментемии). При длительных обильных поносах может развиваться белково-витаминная недостаточность, нарушение водно-электролитного баланса организма, эксикоз. Выраженная внешнесекреторная недостаточность развивается, как правило, во второй стадии заболевания, спустя 10-15 лет с момента появления первых симптомов при поражении 90-95 % паренхимы органа. На фоне уменьшения болевого синдрома при прогрессировании ХП на первое место постепенно выходят проявления желудочно-кишечной диспепсии, обменные нарушения, полигиповитаминоз, анемия, гипотрофия, возникающие вследствие нарушения процессов всасывания и усвоения пищи в ЖКТ (мальабсорбции и мальдигестии). Течение заболевания может осложняться эндокринными изменениями вследствие раздражения (повышение уровня инсулина) или необратимого поражения клеток островкового аппарата с развитием типичной картины сахарного диабета I типа. Не следует забывать и о хирургической патологии (кисты, конкременты панкреатических протоков, стеноз устья и закупорка главного панкреатического протока, инфекционные осложнения), требующих срочного оперативного лечения. Следует проявлять настороженность во всех случаях, когда привычная картина заболевания меняется (нехарактерный или более интенсивный длительно не купирующийся болевой синдром, выраженная интоксикация, резкое повышение температуры тела, уровня амилазы и других панкреатических ферментов в плазме крови). При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие факты, как наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, наличие хронических заболеваний ДПК, желчевыводящих путей, кишечника, щитовидной железы (гиперпаратиреоз) и прочих. Для подтверждения и уточнения диагноза широко используются лабораторные и инструментальные (инвазивные и неинвазивные) методы исследования. Лабораторные методы, применявшиеся ранее (исследование активности ферментов ПЖ в моче и крови), менее актуальны, особенно при длительно существующем хроническом панкреатите, т.к. фиброзирование преобладает над цитолизом панкреацитов, да и сам метод недостаточно специфичен. Новые методы исследования экзокринной функции ПЖ (зондовые и беззондовые) дают большие диагностические возможности. В настоящее время уже применяются или вводятся в клиническую практику методы исследования активности панкреатических ферментов и продуктов их обмена в моче (йодолиполовый, панкреато-лауриловый, ПАБК-тест), выдыхаемом воздухе (14С-триолеиновый, 13С-триоктаноиновый тесты), исследование кала (копрограмма, стеатограмма, определение активности эластазы, липазы, химотрипсина). Исследование эластазы-1 может применяться в качестве стандартного метода исследования, т.к. фермент строго специфичен для ПЖ, стабилен (не разрушается при прохождении через ЖКТ). Зондовые методы менее распространены, однако, более информативны. Они позволяют точнее оценить функцию ПЖ. в комплексе путем исследования способности к расщеплению белков, жиров, углеводов в ДПК или чистом панкреатическом секрете (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда), а также определить в них содержание цинка и лактоферрина. Неинвазивные инструментальные методы в последнее время получили достаточно широкое распространение, особенно ультразвуковое исследование (ультрасонография), используемое в качестве общепринятого скринингового метода. Для более тонкой диагностики всё чаще применяют томографию (КТ и МРТ), а также инвазивные методы исследования (ЭРХПГ, эндоскопическая ультрасонография, зондовые методы исследования экзокринной функции ПЖ). Преимуществом неинвазивных методов является то, что их можно применять без риска даже при выраженном обострении заболевания, т.ч. с болевым синдромом. В настоящее время для верификации диагноза хронического панкреатита рекомендован следующий алгоритм. На основании таких клинических симптомов, как характерный абдоминальный болевой синдром, клинических (диспепсия) и лабораторных (стеаторея, низкая активность эластазы и трипсина сыворотки крови) признаков экзокринной недостаточности диагноз считается вероятным, что требует назначения скрининговых тестов. К тестам первого порядка относятся обзорная рентгенография брюшной полости и ультразвуковое исследование ПЖ. В диагностике ХП является обязательной морфологическая верификация клинических данных, а именно: изменения размеров и неравномерности контуров органа, повышения эхогенности паренхимы, наличия в ней кист, кальцификатов, наличия дилятации, стриктур и конкрементов протоковой системы ПЖ при УЗИ-исследовании. При недостаточной его информативности применяют методы «второго эшелона» – КТ брюшной полости, ЭРХПГ, МРТ и МРХПГ, эндоскопическое УЗИ с биопсией. Лабораторные тесты позволяют выявить и оценить степень внешнесекреторной недостаточности, однако не являются доказательными для верификации диагноза ХП. При отрицательных или сомнительных результатах назначается наблюдение с повторным клиническим обследованием через 3-6 месяцев. Очевидно, что требуется более серьёзный подход к диагностике данного заболевания, т.к. очень часто диагноз выставляется по-старинке на основе жалоб больного и короткого анамнеза при минимальном лабораторном и (или) инструментальном обследовании. Физикальные данные при ХП, как правило, весьма скудны и имеют низкую диагностическую ценность, не позволяя оценить ни степень тяжести, ни динамику заболевания. Следствием низкого качества обследования больных является как гипердиагностика, так и множество не выявленных случаев заболевания, особенно со скудными клиническими проявлениями. Иногда за «официальным диагнозом» ХП многие годы может скрываться иное хроническое заболевание органов брюшной полости, требующее самостоятельного лечения. При расширении диагностической базы, грамотном и планомерном обследовании больных количество подобных «ляпов» закономерно снижается, что не может не радовать.
Medicinskoe.Info